Corretor Expert BrH na SulAmérica oferece uma verdadeira aula de prevenção e combate à fraude no saúde e alerta corretores sobre a postura a ser tomada

A série de encontros promovidos pela Brazil Health com corretores de seguros nas seguradoras e operadoras, denominada Corretor Expert tem como objetivo proporcionar experiência e qualificação aos profissionais. A 17ª edição foi realizada na SulAmérica e teve a fraude no saúde como o grande tema.

Marcelo Reina, CEO da Brazil Health, chamou a atenção dos corretores porque há vendedores que praticam a venda de forma a obter vantagens. Esses profissionais têm o cadastro nas companhias bloqueados e procuram corretores para enviar a proposta. “Não manchem o nome de vocês. Às vezes, um não vale mil sim. Desta forma, vocês terão perenidade. O corretor vive de credibilidade”.

É necessário explicar o óbvio para os beneficiários do plano/seguro quanto ao uso adequado, não emprestar a carteirinha, não duplicar recibo de reembolso e não aceitar proposta de não pagar nada no momento da prestação de serviço.

Muitas vezes, os comportamentos fraudulentos dos prestadores e beneficiários são decorrentes da falta de conhecimento sobre o funcionamento do plano de saúde, motivação financeira, sensação de impunidade (não havia punições) e mau uso e abuso.

Guilherme Pereira, advogado e superintendente de Auditoria e Fraudes da SulAmérica, compartilhou com os corretores de seguros os tipos de fraudes mais comuns diagnosticados nas auditorias relacionadas à elegibilidade e aceitação do seguro saúde.
Entre os tipos de fraudes mais comuns nas fases pré e pós implantação está a falsificação de documentos, muitas vezes para alterar a precificação e viabilizar a contratação do plano de saúde.

“Identificamos RGs, certidões de nascimento e certidões de casamento manipuladas, além da alteração de comprovantes de endereço”, comentou o superintendente.

Segundo ele, a SulAmérica audita empresas não só documental, mas também presencialmente. “Temos uma gama de sindicantes a nível Brasil que, a partir do momento em que identificamos algo suspeito, ele vai in loco verificar se essas empresas realmente existem e operam no local. Como consequência, já identificamos uma série de empresas que além da fraude documental, sequer existiam na localidade”, explica.

Desde 2017, a SulAmérica possui uma ferramenta chamada auditor digital. “Olhamos a utilização de beneficiários e prestadores da rede referenciada e a ferramenta envia o pedido de confirmação de atendimento por e-mail ou app. Já questionamos 100 mil beneficiários. A intenção até o final do ano é chegar a 250 mil beneficiários”, compartilhou.

De acordo com o superintendente, a cada dez casos de clínicas de autismo em que beneficiários foram questionados, todos tinham incidência de fraudes. O mesmo ocorre com outras terapias. “Auditamos a rede referenciada e adotamos as medidas com os prestadores na mesma forma magnitude que tratamos os casos de reembolso. Se está na rede e está fraudando, não deve atender o nosso beneficiário”.

Ele reitera que o descredenciamento de clínicas por fraude tem como objetivo trazer qualidade para a rede referenciada e manter os prestadores que vão enviar a cobrança correta para que não tenha impacto no sinistro.

Quando se trata de rede referenciada, a cobrança de serviços não realizados é o recordista de fraudes na SulAmérica.

“Quanto ao fracionamento de nota fiscal, que foi normalizado no Brasil nos últimos anos, temos uma série de algoritmos no nosso sistema para rastrear se é o fracionamento de uma nota fiscal entre grupo familiar ou pelo próprio beneficiário.

De 2022 para cá, o mercado endureceu a regulação do reembolso sem desembolso, normalizado até então, pois fixou que não havia reembolsou sem prévio desembolso. “A partir disso, começamos a ter um boom de PIX falso”.

O superintendente conta que, de janeiro até julho, 777 contratos de PMEs localizadas em 60 endereços foram analisados pela SulAmérica. O total de fraudes chega a R$ 30 milhões.

Cerca de 600 dessas empresas são acusadas de fraudes porque simplesmente não existem e manipularam diversos documentos. “Em todos os casos estamos cobrando o prejuízo das corretoras e dos estipulantes e os vendedores estão sendo arrolados em notícias-crimes”, alertou.

Por isso, Pereira recomenda aos corretores checarem quando receberem a produção e a documentação de alguém recebida pelos vendedores. “No cotador da SulAmérica, ficam os dados de quem transmitiu a apólice. Quando transferimos para o jurídico, os dados que vão são os de quem transmitiu o apólice, mesmo que ele não tem sido o fraudador, mas é quem temos registrado como o vendedor. O que vocês identificarem de irregularidade, se preocupem e recusem. Acionem a própria SulAmérica no canal de denúncias, que é anônimo”.

A SulAmérica já excluiu 3,2 mil beneficiários por fraude comprovada, incluindo aceitação e reembolso.

A conscientização também tem sido foco do trabalho da SulAmérica. “Através de estudos internos soubemos de beneficiários que possivelmente estavam passando em prestadores de serviços suspeitos. Enviamos comunicados para eles dizendo que aquele tipo de atendimento era fraude. Isso teve efeito imediato e, nos meses seguintes, o sinistro dele despencou”.

Conteúdo da edição de julho (277) da Revista Cobertura